En este post, trataré de explicar en qué consiste el Trastorno Límite de Personalidad (también conocido como “borderline”, por sus siglas en inglés “Borderline Personality Disorder”), y me centraré especialmente en el caso del TLP adolescente, ya que, los síntomas más severos del trastorno, afectan especialmente a la etapa de desarrollo adolescente.
Pero antes de explicar en qué consiste el Trastorno Límite de la Personalidad, (a partir de ahora, TLP), me gustaría aclarar, qué es un trastorno de la personalidad…
Nuestra personalidad, está definida por unos rasgos, (es decir, por unos patrones persistentes de formas de percibir, relacionarnos y pensar sobre el entorno y sobre nosotros mismos). Cuando estos rasgos son inflexibles y causan un deterioro funcional o malestar subjetivo para la persona, entonces es cuando constituyen un trastorno de la personalidad.
El TLP es un trastorno, porque la persona que lo sufre, muestra un patrón general de inestabilidad en sus relaciones interpersonales, en su autoimagen y en su afectividad, así como una notable impulsividad, que se dá en diversos contextos. Y como hemos dicho, estos rasgos, causan un deterioro funcional significativo para la persona, (deja de trabajar, tiene problemas en sus relaciones familiares y sociales, etc.) o suponen un malestar subjetivo significativo, (la persona se siente mal).
Las características principales de este trastorno son las siguientes:
-Las personas con TLP, suelen realizar grandes esfuerzos para evitar un abandono, (ya sea real o imaginado), llegando incluso a mostrar una ira inapropiada o conductas de automutilación (cortes, quemaduras, etc.) o conductas suicidas, con el fin de evitarlo.
-Por otro lado, presentan un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, pudiendo llegar a idealizar y a devaluar en muy poco tiempo, a las personas que consideran significativas, cuando piensan que no les prestan la suficiente atención.
-Por otro lado, pueden mostrar cambios bruscos en su identidad, en sus valores, objetivos y metas profesionales o académicas.
-Por otro lado, pueden tener una imagen de sí mismos de “malos” o “desgraciados” e incluso pueden llegar a tener el sentimiento de vació de que «no existen”, cuando perciben una falta de ayuda o de apoyo.
-Además, son personas que suelen mostrar una gran impulsividad, llegando a realizar conductas peligrosas, (como abusar de alcohol o sustancias, involucrarse en prácticas sexuales de riesgo, apostar, o gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, conducir temerariamente, etc.). Son personas que se aburren con facilidad, lo que les puede llevar a querer experimentar con estas conductas de riesgo.
-Además, suelen mostrar una gran inestabilidad afectiva (como sentimientos de disforia o ansiedad), pero sobre todo, suelen mostrar una ira intensa e inapropiada, cuando sienten que las personas que se ocupan de ellos les abandonan o son negligentes con ellos. Esta ira, es muy difícil de controlar y además, suele ir acompañada de sentimientos de pena y culpa, que contribuyen al sentimiento de que son “malos”.
-En períodos de estrés extremo, pueden incluso a llegar a presentar “ideación paranoide transitoria” (es decir, se sienten “fuera de sí” y no pueden recordar lo que dijeron o hicieron durante ese momento de estrés). También pueden llegar a mostrar síntomas disociativos como la «despersonalización», (es decir, durante éstos periodos de estres extremo, pueden llegar a sentirse “desconectados” de sí mismos, de su cuerpo y del ambiente que les rodea).
-La característica más preocupante de las personas con TLP, es que suelen llevar a cabo conductas autolíticas e intentos o amenazas suicidas recurrentes.
Prevalencia, desarrollo y curso del TLP.
A pesar de que los estudios sobre la prevalencia del TLP son escasos y poco fiables, la tendencia general que se puede observar, es que la presencia del TLP en la población general, ha ido aumentando en los últimos años.
La mayoría de estudios concuerdan en que el TLP se da más en mujeres que en hombres y que los rasgos más severos del TLP tienen su máxima expresión durante la adolescencia (11-21 años) y en la edad adulta joven (25-34 años) y que estos rasgos, suelen declinar a partir de los 40 años de edad, (aunque existe una gran variabilidad individual en el desarrollo y curso del trastorno).
Por otro lado, estos estudios indican que el TLP adolescente, es muy frecuente en los centros de salud mental, con una prevalencia del 11% en pacientes psiquiátricos ambulatorios y de hasta un 50% en pacientes hospitalizados.
Además, se estima, que, entre un 60-70% de estas personas, llevan a cabo intentos de suicidio y que un 10%, llevan a cabo suicidios consumados.
Factores de riesgo asociados al TLP.
La evidencia apoya la interacción entre factores biológicos y ambientales en el desarrollo del trastorno.
Factores genéticos y neurobiológicos.
Las personas con TLP suelen mostrar déficits en la enzima monoamino oxidasa A, (MAO-A). Esta encima, metaboliza la norepinefrina, la dopamina o la serotonina y su mal funcionamiento, podría estar relacionado con la desregulación emocional y los comportamientos impulsivos.
Por otro lado, se han encontrado reducciones considerables en el volumen en las redes frontolímbicas, que podrían estar relacionadas con los síntomas de impulsividad y defectos cognitivos propios del trastorno.
Asimismo, se ha encontrado una mayor activación del Eje Hipotálamo Hipofiso Adrenal, (EHHA), que podría estar asociado con las conductas autolesivas.
Factores neuropsicológicos.
Los estudios neuropsicológicos, revelan, que los adolescentes con TLP suelen mostrar una incapacidad para desviar la atención de las expresiones faciales negativas ante un estado de ánimo negativo, hecho que podría explicar la desregulación emocional.
Por otro lado, se han encontrado déficits en la llamada “teoría de la mente”, ya que, suelen hacer «suposiciones» acerca del estado mental de las otras personas, que no concuerdan con la realidad.
Además se ha demostrado que los jóvenes con TLP tienen una preferencia por el refuerzo inmediato, que parece estar relacionada con su impulsividad.
Factores ambientales.
El bajo nivel socioeconómico de la familia, los estilos educativos disfuncionales, la desorganización del apego, la inconsistencia materna, la psicopatología familiar, las experiencias traumáticas de separación parental, la pérdida parental en la infancia, la implicación parental disfuncional en el cuidado de los hijos o el haber sufrido abusos físicos o sexuales en la infancia, son factores que podrían estar relacionados con el desarrollo del TLP.
¿Cómo se diagnostica y se trata el TLP en adolescentes?
El TLP es uno de los trastornos más complicados de diagnosticar y tratar, (especialmente en el caso de los adolescentes).
Esto es así porque se trata de un trastorno que presenta una gran heterogeneidad en su sintomatología y suele mostrar mucha comorbilidad con otros trastornos, (como depresión, trastorno bipolar, abuso de sustancias, bulimia, trastorno por estrés postraumático, TDAH, trastorno antisocial, narcisista, paranoide, dependiente, etc.).
Además, los síntomas propios del trastorno, se suelen solapar (o confundir), con las manifestaciones propias de la adolescencia, (inestabilidad emocional, dilemas existenciales, incertidumbre frente al futuro, conflictos en la identidad, en la orientación sexual, etc.).
Es por ello que el DSM V, (APA, 2014), indica, que para poder hacer un buen diagnóstico diferencial de TLP en adolescentes, (aparte de cumplir con los criterios diagnósticos), debemos tener en cuenta lo siguiente:
- Que los rasgos de personalidad desadaptativos tiendan a persistir durante más de un año.
- Que estos rasgos no se limiten a una etapa particular del desarrollo.
- Que los síntomas no aparezcan exclusivamente durante el episodio de otro trastorno.
Por otro lado, debemos tener en cuenta, que no todos los profesionales están de acuerdo en hacer diagnósticos de TLP en adolescentes antes de los 18 años, (ya que muchos consideran que el término “límite” tiene connotaciones negativas que podrían estigmatizar a esta población tan vulnerable).
Sin embargo, hoy en día, las guías clínicas, apoyan el diagnóstico precoz del TLP en la adolescencia, ya que, de esta forma se podría intervenir a tiempo y de ese modo, prevenir problemas futuros.
En cuanto al tratamiento del TLP en el caso concreto de los adolescentes, podemos decir que existen muchos abordajes terapéuticos diferentes, pero el que ha mostrado mayor evidencia empírica es la Terapia Dialéctico Conductual de Lineahn, (1993).
La Terapia Dialéctico Conductual explica el TLP, desde dos teorías: La Teoría Dialéctica y la Teoría Bisocial.
La Teoría Dialéctica:
Esta teoría nos dice que los TLP transgreden los siguientes principios dialécticos:
- El principio de interrelación y globalidad. Los TLP transgreden éste principio, porque a la hora de analizar la realidad, en lugar de relacionar las partes con el todo, analizan las partes por separado y esto les lleva a tener problemas de identidad, sentimientos crónicos de vacío o sentimientos de “no encajar”, en su grupo familiar o de amigos.
- El principio de polaridad y cambio continuo: este principio asume que la realidad se compone de elementos opuestos, (tesis y antítesis) que están en continuo proceso de cambio e integración. Los TLP, transgreden este principio, porque suelen mantener posiciones rígidas y polarizadas en cuanto a sus cogniciones, emociones y relaciones interpersonales, (por ejemplo idolatran o devalúan a una persona significativa en poco tiempo).
La Teoría Biosocial.
Esta teoría sostiene, que la desregulación emocional propia del TLP, es el resultado de la interacción entre un factor biológico, (tener una “alta vulnerabilidad emocional”) y un factor ambiental, (haber vivido en un “ambiente invalidante”).
La “alta vulnerabilidad emocional”, hace referencia a que las personas con TLP, son hipersensibles ante determinados estímulos y por tanto, reaccionan de manera exagerada ante los mismos. Además, les cuesta mucho retomar la estabilidad emocional cuando estos estímulos desaparecen.
Por su parte, el “ambiente invalidante”, hace referencia a aquel ambiente, que no ha valorado adecuadamente las expresiones emocionales del niño. Por ejemplo, imaginemos que un niño muestra una emoción, un pensamiento, una creencia, un sentimiento o una sensación ante sus padres y éstos le responden de forma inapropiada, disonante o simplemente no le responden.
Ante esta respuesta dada por los padres, el niño acaba siendo incapaz de identificar, modular y confiar en sus propias respuestas emocionales, (ya que, recibe constantemente el mensaje por parte de sus padres de “te equivocas”).
Como el niño se siente incapaz de cumplir con las expectativas del ambiente, crece sintiendo frustración y culpabilidad, y como no ha aprendido a regular sus emociones, en la adolescencia aparecen las autolesiones, las conductas impulsivas de riesgo, (como el consumo de sustancias) y los intentos de suicidio.
Es decir, el hecho de hacerse cortes, o autoinflingirse daño, es una conducta de autorregulación emocional disfuncional aprendida, que le sirve al adolescente, para aliviar el dolor emocional. Es como si el malestar físico les ayudara a aliviar el dolor emocional, porque no han aprendido a autorregular sus emociones de otra manera.
Estas “conductas de evitación”, sirven como estrategia de regulación emocional a corto plazo, pero como toda conducta de evitación, mantienen a largo plazo el problema por reforzamiento negativo, (es decir, como alivian el malestar emocional a corto plazo, la volverá a llevar a cabo, de manera repetida).
El objetivo fundamental de la DBT, es aceptar y validar la vulnerabilidad emocional que presentan las personas con TLP, a la vez que se ayuda a la familia a crear un ambiente «validante», proporcionándoles las habilidades necesarias para la buena autoregulación de sus emociones.
Para ello desde la Terapia Dialéctico Conductual, se llevan a cabo diferentes tipos de abordajes:
Terapia de grupo de habilidades para pacientes y familiares.
Mediante estos grupos, se entrena, tanto al paciente como a los familiares en las habilidades necesarias para entender, aceptar e identificar las conductas problema y crear un ambiente validante que contribuya a la mejora del paciente. Y para ello, en estos grupos se trabaja los siguientes módulos de habilidades:
-Habilidades en atención plena, (Mindfunlness). El objetivo de este módulo es disminuir la confusión de la identidad, los sentimientos de vacío y la desregulación cognitiva. Con estos ejercicios, los pacientes aprenden a tomar conciencia plena de sus experiencias presentes, (emociones, pensamientos, sensaciones y conductas), contemplándolos y aceptándolos tal y como son, (“algo que viene y va”), sin juzgarlos ni tratar de huir o luchar contra ellos.
-Habilidades básicas para tolerar el malestar. El objetivo de este módulo es que el paciente aprenda a cómo afrontar una situación negativa o dolorosa, sin convertirla en una situación peor, mediante conductas que ponen en riesgo su vida. Para ello, se utilizarán algunas técnicas, como analizar en grupo los “pros y contras” que tiene el hecho de llevar a cabo la conducta perjudicial. También se planifica de manera conjunta, actividades que les resulten placenteras.
-Habilidades de autorregulación emocional. Los objetivos de este modulo son disminuir la labilidad afectiva y la ira. Para ello, en primer lugar, se identifican y se nombran las emociones, así como las situaciones en las que se disparan, y las respuestas psicológicas y conductuales, que surgen como respuesta a las mismas y, posteriormente, se hace un análisis funcional de las contingencias que refuerzan esas emociones problemáticas y se discute en grupo, la función adaptativa de las mismas. También se les anima a poner en práctica hábitos saludables y se programarán actividades que estén ligadas a sus valores personales.
-Habilidades de eficacia interpersonal. El objetivo de este módulo es reducir los problemas interpersonales y el miedo al abandono. Para ello se utilizan estrategias para mejorar la autoestima y se llevan a cabo ejercicios de “role playing” en los que, entre todos, aprenden estrategias de asertividad y de resolución de problemas para el manejo de los conflictos interpersonales.
Psicoterapia individual.
En las sesiones individuales se hacen análisis funcionales de las conductas disfuncionales, poniendo en práctica lo aprendido en las sesiones grupales. Para ello, se establece con el paciente una jerarquía de objetivos terapéuticos que se abordan en función de su gravedad o importancia. Estos objetivos serían los siguientes:
- Abordar las conductas que pongan en riesgo la vida del paciente, (como intentos de suicidio, autolesiones o ideación suicida).
- Abordar los comportamientos que pongan en riesgo la continuidad de la terapia, (como retrasos, ausencias, pasividad, negativismo, incumplimientos de tareas diarias, engaños, resistencias, etc.).
- Abordar los comportamientos que pongan en riesgo la calidad de vida del paciente, (como conductas impulsivas de riesgo o conflictos interpersonales).
- Reducir la reactividad postraumática.
- Lograr autovalidación y respeto por uno mismo.
- Orientación al logro de objetivos personales.
En estas sesiones individuales, se utilizan las técnicas y estrategias terapéuticas centrales propias de la DBT, (como la validación, la aceptación y la resolución de problemas) y otras técnicas dialécticas, (como el uso de metáforas, cuentos, «hacer de abogado del diablo», etc.).
Asesoramiento telefónico.
Se utiliza para generalizar la puesta en práctica de las habilidades aprendidas en la vida cotidiana y para los momentos de crisis.
Grupos de supervisión
Sirven para comentar los casos clínicos entre terapeutas y apoyarse en caso de dudas o situaciones difíciles.
Bueno, hasta aquí mi explicación sobre el TLP. Espero que sirva para que seamos conscientes de qué consiste el problema, no estigmatizar a las personas que lo sufren y poder detectarlo precozmente para poder abordarlo lo antes posible y como es debido, para así, prevenir complicaciones futuras.
Muchas gracias por vuestra atención y hasta el próximo post.
Referencias bibliográficas:
American Psychiatric Association, (APA). (2014). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-5, 5ª Edición. Madrid: Editorial Médica Panamericana.
Aramburú, A. (1996). La terapia dialéctica conductual para el trastorno límite de la personalidad. Psicología conductual, 4(1), 123-140.
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